Назначают препараты, способствующие коррекции нарушений обмена веществ. Печени присуще множество метаболических функций, важных для обмена белков, жиров, углеводов, синтеза ферментов, витаминов. Развитие печеночной недостаточности обуславливает нарушение различных звеньев метаболизма, требующих коррекции. При вирусных гепатитах в этих целях традиционно применяют витаминные препараты, а также рибоксин. В последние годы предложены также гептрал, гепареген, бетаин цитрат. К средствам метаболической терапии весьма близка также группа так называемых гепатопротекторов (гл. 6).
Витаминные препараты. Хотя показания для лечебного применения витаминов при вирусных гепатитах, казалось бы, не вызывают сомнений, фактических данных, достоверно подтверждающих их терапевтический эффект (сокращение продолжительности острой фазы болезни или предпочтительность ее исходов), нет. Дело в том, что хорошо сбалансированная диета включает все основные витамины в достаточных количествах для полного покрытия физиологической потребности человека. Поэтому не возникает прямой необходимости в дополнительном назначении лечебных витаминных препаратов. Однако этот тезис не абсолютно безупречен. Приходится учитывать, что метаболические расстройства в условиях патологически измененной печени могут быть обусловлены не алиментарной экзогенной недостаточностью тех или иных нутриентов, в частности витаминов, а нарушением способности их ассимилировать, т. е. внутренними (эндогенными) причинами. Поэтому следует считать, что отсутствие дефицита витаминов не исключает целесообразность применения витаминных препаратов, которые могут оказать не только заместительное, но и фармакологическое действие (Вдовиченко В. И. и др., 1996). Это положение требует, конечно, дополнительного изучения. Постановка диагноза вирусного гепатита, сама по себе, еще не предопределяет необходимость назначения витаминных препаратов. Согласно нашему опыту, можно выделить две группы показаний. Первая — определяется сезонными трудностями обеспечения достаточного количества свежих овощей и фруктов в зимний и весенний период, важных для поддержания витаминного баланса. Вторая — связана с особенностями и тяжестью течения гепатита, отсутствием у больного полноценного аппетита. Витаминные препараты преимущественно показаны при тяжелых формах гепатита, а также выраженных проявлениях синдрома холестаза.
В целях дополнения к диете предпочтительны официнальные поливитаминные препараты, назначаемые в виде драже или таблеток, — «Декамевит», «Гексавит», «Пангексавит», «Гептавит», «Макровит», «Поливитамины», «Юникап», «Центрум» и другие. Они включают в разных сочетаниях водорастворимые витамины B1 (тиамин), В2 (рибофлавин), В3 (пантотеновая кислота), В4 (никотинамид), B6 (пиридоксин), ВС и В12 (фолиевая кислота и цианокобаламин), С (аскорбиновая кислота), рутин, а также жирорастворимые витамины — А (ретинол), Е (токоферол) и их комбинированную форму («Аевит» ). Во многие поливитаминные препараты включают комплекс микроэлементов, некоторые минералы («Олиговит», «Дуовит», «Видайлин-М», «Олигогал-SE» ), а также стандартизованный экстракт женьшеня («Гериатрик фарматон» ). Дозировка не превышает пределов физиологической потребности.
Применение комплекса витаминов более физиологично, чем назначение отдельных ингредиентов. Избирательное введение какого-либо одного витамина, особенно парентерально, должно иметь строгие обоснования. Оно может привести к дисбалансу в метаболических процессах и оказать не терапевтически полезное, а неблагоприятное влияние. В частности, следует возражать против совершенно неоправданных при гепатитах и, вместе с тем, нередких в клинической практике инъекций витамина В6. Рекомендации обосновывают экспериментальными данными о его способности стимулировать накопление гликогена в печени. Однако, как уже отмечалось, при вирусных гепатитах обеднение гепатоцитов гликогеном происходит только при особотяжелых формах болезни, протекающих с массивным (субмассивным) некрозом печени. Кроме того, установлено, что в условиях печеночной недостаточности инъекции витамина В6 не всегда хорошо переносятся, могут вызывать аллергические реакции. Опасность побочного действия витамина В6 возрастает при одновременном введении других витаминов группы В, особенно В1. Нужно иметь в виду, что нельзя смешивать витаминные препараты и производить инъекции из одного шприца.
Дискутабельна также целесообразность широкого назначения при вирусных гепатитах инъекций витамина В12 с целью липотропного действия. В нашей практике показания ограничены холестатическими формами гепатита, при которых особенно важна стимуляция липотропных механизмов. Аналогичные показания имеются и при развитии гепатита на фоне жирового гепатоза, например, у алкоголиков или больных ожирением, сахарным диабетом. При лечении данных категорий больных мы по возможности стремимся заменить инъекционный витамин В12 приемами внутрь комбинированных таблеток фоликобаламина, содержащих 50 мкг цианокобаламина и 5 мг фолиевой кислоты.
Витамин А считают преимущественно показанным при холестатических формах гепатита, протекающих с длительной ахолией. У этой группы больных нарушается способность печени преобразовывать каротин, являющийся провитамином, в ретинол, что и обосновывает целесообразность применения препаратов витамина А. Аналогичным эффектом обладает и другой жирорастворимый витамин — Е. Может быть использован «Аевит», содержащий оба витамина. В литературе последних лет появились рекомендации о включении в комплексную терапию больных хроническим ГВ и ГС витамина Е.
Третий жирорастворимый витамин — витамин К — широко используют в клинической практике в качестве активного гемостатического средства, его даже называют антигеморрагическим и коагуляционным витамином. Он является обязательным компонентом свертывающей системы крови, стимулирует превращение предшественников прокоагулянтов протромбинового комплекса в активированные факторы. При дефиците витамина К развивается прогрессирующая гипопротромбинемия. Витамин К участвует также в белковом обмене, в частности в биосинтезе фибриногена. При вирусных гепатитах витамин К показан в случае развития у больных геморрагического синдрома. Назначают обычно его водорастворимый аналог — «Викасол» — внутрь (15-30 мг) или внутримышечно (1% раствор, 1-1,5 мл).
Рибоксин (инозин). Относится к анаболическим веществам нестероидной природы, рассматривается как предшественник АТФ. По своей химической структуре представляет нуклеозид пурина, легко проникает в клетки, в частности в гепатоциты, повышая их энергетический потенциал. Рибоксин активно участвует в биосинтезе нуклеотидов, обладает также свойствами антигипоксанта. При острых формах вирусных гепатитов преимущественно показан в терапии больных с затяжным течением болезни. Назначают препарат внутрь по 2-3 табл. (0.4 -0.6 г) 3 раза в день.
Гептрал. Новое средство метаболической терапии, ставшее популярным в терапии больных хроническими гепатитами, в том числе вирусного происхождения. По своей структуре соответствует адеметионину — метаболиту, образующемуся в результате реакции аденозина с метионином. Адеметионин участвует во многих обменных реакциях в качестве донатора метильных групп, а также предшественника глутатиона и других тиоловых соединений. По своей метаболической активности близок к АТФ. Механизм терапевтического действия гептрала при вирусных гепатитах связывают с восполнением дефицита эндогенно образующегося адеметионина, что призвано способствовать купированию различных обменных нарушений. По характеристике действия в значительной мере близок к группе гепатопротекторов. Преимущественно показан больным хроническими формами ГВ (ГС, ГD), развившимися на фоне алкогольных поражений печени. У таких больных лечение гептралом способствует устранению ожирения печени. Имеется опыт применения гептрала при лечении больных с холестатическими вариантами течения хронического гепатита (Надинская М. Ю. и др., 1996). Гептрал применяют парентерально и внутрь в суточной дозе 800—1600 мг. Курс лечения должен быть достаточно продолжительным, порядка 1-2 мес. Критериями эффективности служит благоприятная динамика клинических данных, в частности, купирование зуда кожи и улучшение сна. Из лабораторных тестов регистрируется снижение гиперфосфатаземии. Непосредственного влияния на течение инфекционного процесса гептрал не оказывает. Вместе с тем, может явиться «фоновым» компонентом комплексной терапии больных хроническими вирусными гепатитами.
Гепареген. По химической структуре представляет тиазолидин. Действует как донатор тиоловых и сульфгидрильных групп. Применяют преимущественно при хронических гепатитах, а также при развитии острых вирусных гепатитов у алкоголиков. Назначают внутрь в таблетках по 0.2 г, 2-3 раза в день в течение 1-2 мес.
Бетаин цитрат. Активно участвует в обмене белков, углеводов, жиров. Показан при жировых гепатозах, способствует нормализации уровня триглицеридов в крови. Назначают внутрь по 1-3 таблетки в сутки. Преимущественно применяют при развитии вирусных гепатитов у алкоголиков.
С.Н. Соринсон